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棲霞區地鐵1號線北延線吉祥庵站“2·22”物體打擊事故調查報告
發布日期: 2022-08-29    點擊數:184

20222221450分左右,棲霞區地鐵1號線北延線吉祥庵站建設工地,發生一起物體打擊事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經濟損失約230萬元。

事故發生后,市委市政府高度重視,市領導作出指示批示,要求全力做好事故救援、善后處置和調查處理工作。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,成立了由市應急管理局牽頭,市建委、市公安局、市總工會參加的事故調查組,對該起事故展開調查,并聘請相關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、詢問當事人、查閱資料、專家論證等方式,查明了事故發生經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關單位和責任人員的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。

事故調查組綜合分析認為:這是一起因作業人員冒險進入危險作業場所作業,施工現場管理不到位而引發的一起一般生產安全責任事故。

一、事故發生經過和事故救援情況

2022222日,地鐵1號線北延線吉祥庵站施工現場,南京旭曄公司破拆班組對2號風道附屬與主體接口后澆帶主體圍護樁進行破拆。上午8時左右,班組長孟某合和陳某朝對主體圍護樁A區冠梁進行切割作業,安排張某春和張某才對A152圍護樁進行打孔,為23日拆除A區冠梁及圍護樁做準備。下午1430分左右,孟某合帶人去2號出入口附近的施工便道將21日破拆的垃圾裝車運走,張某春和張某才進入基坑內A152圍護樁下方用風鎬進行打孔,1450分左右,AB152圍護樁突然墜落砸到正在作業的張某春和張某才。

事發時,工人陳某朝正在事發點南面十米左右的位置整理繩鋸切割機,突然聽到有重物掉落后,趕緊到事發點并將情況打電話報告給孟某合,隨后孟某合撥打了119120急救電話,并將情況上報盧某飛。之后總承包單位項目經理等人到達現場,布置救援工作,消防救援、120急救車輛陸續到達現場對受傷人員立即進行施救,其中受傷較輕的張某春被送往江蘇省中西醫結合醫院治療,經過救治目前情況良好,無生命危險。經醫護人員現場診斷,張某才于16:30在項目現場宣告搶救無效死亡。

接報后,市應急管理局、市公安局、市建委、市總工會等部門人員立即趕赴事故現場,組織指導善后工作,并依法成立了事故調查組對該起事故進行調查。

二、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

圍護樁上方冠梁被切割和打孔后,造成下掛的圍護樁與周邊固結力降低,導致圍護樁處于不穩定狀態;工人張某春和張某才違規冒險進入圍護樁下方作業,施工產生的外力擾動加劇不穩定的圍護樁失穩從冠梁墜落。

(二)間接原因

1.南京旭曄建設工程有限公司

違法轉包工程,在其承接工程后,將其承包的全部工程轉給個人施工,未在現場派駐項目主要管理人員,存在以包代管現象;對安全風險認知不足,拆除專項施工方案未充分考慮到冠梁和圍護樁存在整體坍塌、局部墜落的安全風險,未細化拆除工程重點部位和關鍵環節施工步驟,采取的安全措施不完善;現場施工管理混亂,未制定拆除作業安全操作規程,且未按規定配備項目專職安全管理人員。現場安全隱患排查不深入,未采取技術、管理措施消除作業現場安全措施不到位和現場工人冒險違章作業等安全隱患。安全教育培訓不到位,未按規定對施工人員進行三級安全教育培訓,在拆除作業前,也未按規定對施工作業人員進行書面安全技術交底,涉事人員對現場風險認知不足。

2.南京大地建設(集團)股份有限公司

對南京旭曄公司安全生產管理不到位,未發現和糾正專業分包單位違法轉包、未按規定配備項目專職安全管理人員等問題;項目負責人對拆除作業的關鍵環節控制不力,未能及時發現并督促專業分包單位消除作業現場安全措施不到位等安全隱患。

3.上海先行建設監理有限公司

未按照合同要求配備專業監理工程師和相關輔助人員;對專業分包單位違法轉包、施工方案安全措施不完善等問題審查不嚴;未嚴格按照監理實施細則(注釋)的要求,派專人對拆除現場施工全程進行監督,未及時發現并要求施工單位整改作業現場安全措施不到位和現場工人冒險違章作業等安全隱患。

三、對有關責任單位和責任人員的處理建議

(一)對相關單位的處理建議

南京旭曄建設工程有限公司拆除作業前,未按規定對施工作業人員進行書面安全技術交底;現場安全隱患排查不深入,未采取技術、管理措施,及時發現并消除安全防護措施不到位和現場工人冒險違章作業的安全隱患,對事故的發生負有主要責任。

處理建議:由市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條給予行政處罰。

(二)對相關責任人員處理建議

1.張某才,臨時雇傭人員,施工工人,安全意識淡薄,違規冒險進入冠梁下方的基坑內作業,致使B152圍護樁失穩從冠梁墜落,對事故的發生負有直接責任。

處理建議:鑒于張某才已經死亡,不予追究其相應責任。

2.馬某武,南京旭曄公司法定代表人,違法將拆除工程轉包給個人,未組織制定本單位拆除作業安全操作規程,履行主要負責人安全生產職責不力,對事故的發生負有責任。

處理建議:由市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條給予行政處罰,同時依據《安全生產法》第九十四條給予撤職處分,受處分之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3.徐某國,承接項目的實際負責人,長期不在項目現場,未配備項目專職安全管理人員,對事故的發生負有一定責任。

處理建議:由市應急管理局依法進行行政處罰。

4.盧某飛,現場負責人,未按規定對施工作業人員進行書面安全技術交底,對施工現場管控不力,未及時發現和制止現場工人冒險違章作業的行為,對事故的發生負有一定責任。

處理建議:由市應急管理局依法進行行政處罰。

5.孟某合,班組長,對現場作業人員管理不到位,未及時制止作業人員的冒險作業違章作業行為,對事故的發生負有一定責任。

處理建議:由市應急管理局依法進行行政處罰。

6.于某貴,南京大地公司項目負責人,對拆除作業的關鍵環節控制不力,未及時發現并督促分包單位消除施工現場存在的安全隱患,對事故發生負有責任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結果報市應急管理局備案。

7.王某遜,上海先行公司總監理工程師,對拆除方案審查把關不嚴,未派專人對拆除現場施工全程進行監督,對事故發生負有責任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結果報市應急管理局備案

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