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2021年6月22日14時(shí)35分，中交二公局第二工程有限公司龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋工程南京棲霞區(qū)境內(nèi)南錨碇建設(shè)工地，在沉井第九節(jié)接高施工過(guò)程中，發(fā)生一起模板坍塌事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約958萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省、市領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，南京市政府批準(zhǔn)成立了龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋南錨碇工程“6?22”沉井模板坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），市應(yīng)急管理局、市交通運(yùn)輸局、市公安局、市總工會(huì)及棲霞區(qū)政府為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加，并聘請(qǐng)建筑施工、結(jié)構(gòu)工程等領(lǐng)域的專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)取監(jiān)控、詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱資料、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施。
一、工程概況
（一）龍?zhí)哆^(guò)江通道項(xiàng)目概況
龍?zhí)哆^(guò)江通道項(xiàng)目（即“龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋”）位于長(zhǎng)江南京段與鎮(zhèn)揚(yáng)段分界處，北起儀征境內(nèi)江北長(zhǎng)江大堤，向南跨越長(zhǎng)江，經(jīng)南京龍?zhí)叮褂?/span>S338省道，線路全長(zhǎng)4.925公里。主橋?yàn)橹骺?/span>1560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車(chē)道高速公路標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，設(shè)計(jì)時(shí)速100公里/小時(shí)。南北塔采用群樁基礎(chǔ)，北錨碇采用圓形地連墻基礎(chǔ)，南錨碇采用矩形沉井基礎(chǔ)。
圖1??龍?zhí)哆^(guò)江通道項(xiàng)目地理位置圖
（二）項(xiàng)目立項(xiàng)及批準(zhǔn)情況
2018年12月20日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意實(shí)施龍?zhí)哆^(guò)江通道項(xiàng)目。2019年1月29日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^(guò)江通道工程可行性研究報(bào)告；8月13日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^(guò)江通道工程初步設(shè)計(jì)；8月21日，江蘇省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^(guò)江通道主橋（塔、錨）施工圖設(shè)計(jì)。2020年3月28日，自然資源部批準(zhǔn)龍?zhí)哆^(guò)江通道工程建設(shè)用地；4月27日，江蘇省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^(guò)江通道LT-A1標(biāo)段北錨碇、LT-A2標(biāo)段北塔、LT-A4標(biāo)段南錨碇工程施工許可。
(三）LT-A4標(biāo)段南錨碇沉井工程概況
圖2??南錨碇區(qū)位圖
南錨碇采用矩形沉井基礎(chǔ)，沉井長(zhǎng)和寬分別為73.4m和56.6m（第一節(jié)沉井長(zhǎng)73.8m，寬57.0m），沉井高50m，共分九節(jié)，第一節(jié)為鋼殼混凝土沉井，高8m；第二至九節(jié)均為鋼筋混凝土沉井，其中第二、三節(jié)為6m高，第四至六節(jié)均為5m高，第七、八節(jié)為4m高，第九節(jié)為7m高。沉井封底混凝土厚為10m。沉井頂面標(biāo)高為+4.0m，基底標(biāo)高為-46.0m。
沉井第一至八節(jié)共設(shè)有30個(gè)井孔，第一節(jié)沉井井壁厚2.2m，隔墻厚1.4m；第二至八節(jié)沉井井壁厚2.3m，隔墻厚2.0m；第九節(jié)沉井中間未設(shè)有隔墻，井壁厚1.65m。
圖3??南錨碇沉井三維效果圖
（四）南錨碇沉井接高下沉流程
南錨碇沉井總體分3次接高3次下沉，第1次接高第一至三節(jié)，下沉至-12m；第2次接高第四至六節(jié)，下沉至-30m；第3次接高第七至九節(jié)，下沉至-46m。
2020年6月15日，南錨碇沉井工程開(kāi)工。11月22日完成沉井第1次接高（第一至三節(jié)）施工，12月28日完成沉井第1次下沉。
2021年3月21日完成沉井第2次接高（第四至六節(jié)）施工，5月5日完成沉井第2次下沉。
2021年6月11日完成沉井第七至八節(jié)接高施工，至6月22日事故發(fā)生時(shí)，正在進(jìn)行沉井第九節(jié)接高模板安裝施工。
二、相關(guān)單位及合同簽訂情況
（一）相關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位。江蘇省交通工程建設(shè)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省交建局”），是江蘇省交通運(yùn)輸廳管理的副廳級(jí)事業(yè)單位，承擔(dān)國(guó)家、省重點(diǎn)和大中型交通工程項(xiàng)目的建設(shè)管理，住所為南京市石鼓路69號(hào)。2019年3月29日,該局成立龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋建設(shè)指揮部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大橋建設(shè)指揮部”），具體負(fù)責(zé)龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋工程項(xiàng)目建設(shè)管理。
2.施工總承包單位。
（1）中標(biāo)單位：中交第二公路工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中交二公局”），住所為陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號(hào)，法定代表人趙某遠(yuǎn)，經(jīng)營(yíng)范圍包括道路、橋梁、碼頭、機(jī)場(chǎng)跑道、水壩的土建工程等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D161020748），資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為公路工程施工總承包特級(jí)，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（陜）JZ安許證字[2011]000029），以上證書(shū)均在有效期內(nèi)。
（2）實(shí)施單位：中交二公局第二工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中交二公局二公司”），是中交二公局下屬全資子公司，住所為陜西省西安市高新區(qū)長(zhǎng)安科技產(chǎn)業(yè)園企業(yè)壹號(hào)公園29號(hào)，法定代表人馬某勇，經(jīng)營(yíng)范圍包括公路、橋梁、交通工程、土石方工程及公共設(shè)施工程的施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D161132819），資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為公路工程施工總承包壹級(jí)，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（陜）JZ安許證字[2009]000033-2/1），以上證書(shū)均在有效期內(nèi)。2019年11月10日，中交二公局發(fā)文，授權(quán)中交二公局二公司負(fù)責(zé)龍?zhí)哆^(guò)江通道主體工程施工項(xiàng)目LT-A4標(biāo)段的實(shí)施和管理，并負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、安全、環(huán)保、技術(shù)、經(jīng)營(yíng)等方面工作。2019年12月8日，中交二公局成立龍?zhí)哆^(guò)江通道工程LT-A4段項(xiàng)目經(jīng)理部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“項(xiàng)目部”），具體由中交二公局二公司負(fù)責(zé)管理。
3.勞務(wù)單位。來(lái)安縣華新建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“來(lái)安華新公司”），住所為來(lái)安縣南大街建陽(yáng)樓，法定代表人陳某先，經(jīng)營(yíng)范圍包括市政公用工程施工，建筑工程勞務(wù)分包，鋼結(jié)構(gòu)加工、修理修配、工程施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D334144755），資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包三級(jí)，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（皖）JZ安許證字[2020]019162），以上證書(shū)均在有效期內(nèi)。
4.監(jiān)理單位。中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中鐵大橋監(jiān)理公司”），住所為武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)博學(xué)路8號(hào)，法定代表人毛某明，經(jīng)營(yíng)范圍包括工程監(jiān)理、工程測(cè)量；工程試驗(yàn)檢測(cè)；市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：一類(lèi)（道路、橋梁工程、軌道交通勘察）施工圖審查；工程代建、工程項(xiàng)目管理等。持有公路工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：交監(jiān)公甲第314-2008號(hào)）、特殊獨(dú)立大橋?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：交監(jiān)公橋第062-2008號(hào)），以上證書(shū)均在有效期內(nèi)。
5.安全生產(chǎn)監(jiān)管單位。江蘇省交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法監(jiān)督局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省交通綜合執(zhí)法局”），是江蘇省交通運(yùn)輸廳直屬事業(yè)單位，住所為南京市石鼓路69號(hào)。內(nèi)設(shè)交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局，負(fù)責(zé)交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，對(duì)交通項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的違法行為進(jìn)行行政處罰。
（二）合同簽訂情況
1.施工合同。2019年11月15日，省交建局與中交二公局簽訂龍?zhí)哆^(guò)江通道主體工程施工項(xiàng)目LT-A4標(biāo)段總承包合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^(guò)江通道工程跨江大橋主橋南錨碇沉井基礎(chǔ)、錨體的施工，錨固系統(tǒng)的施工，錨體內(nèi)部爬梯、樓梯和平臺(tái)等附屬設(shè)施的施工，以及錨碇施工前的改河工程施工。合同總價(jià)約4.43億元，計(jì)劃工期33個(gè)月。同時(shí)，雙方簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任。
2.勞務(wù)分包合同。2020年10月4日，項(xiàng)目部與來(lái)安華新公司簽訂整體鋼筋預(yù)制及半幅沉井接高勞務(wù)分包合同，合同范圍包括沉井整體鋼筋預(yù)制、南北中軸線以西半幅沉井接高施工勞務(wù)（南北中軸線以東區(qū)域由江蘇瀚盛公司負(fù)責(zé)）。同時(shí)，雙方簽訂安全環(huán)保生產(chǎn)協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任。
3.監(jiān)理合同。2019年11月15日，省交建局與中鐵大橋監(jiān)理公司簽訂龍?zhí)哆^(guò)江通道工程施工監(jiān)理項(xiàng)目LT-JL-1標(biāo)段監(jiān)理合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^(guò)江通道工程全線除照明、通訊、監(jiān)控、收費(fèi)等機(jī)電工程、房建工程之外，其他所有工程的施工監(jiān)理以及缺陷責(zé)任期內(nèi)的監(jiān)理服務(wù)。
三、調(diào)查情況
（一）相關(guān)施工管理情況
1.施工方案變更情況。2020年3月，項(xiàng)目部編制了南錨碇工程《危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單》，經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審批后報(bào)大橋建設(shè)指揮部，清單列出“沉井井壁模板安裝、混凝土澆筑；沉井降排水、不排水下沉施工”屬于超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。
2020年5月，項(xiàng)目部編制了《南錨碇沉井接高下沉專(zhuān)項(xiàng)施工方案》，并組織專(zhuān)家論證、審核，2020年6月18日經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意。該方案規(guī)定，沉井第七～八節(jié)接高分2次對(duì)稱(chēng)澆筑混凝土，第九節(jié)接高豎向分2層澆筑混凝土，分層高度為4m+3m。
為解決分層接高，作業(yè)平臺(tái)無(wú)法連通帶來(lái)的施工操作困難，并在滿足安全、質(zhì)量要求的同時(shí)適當(dāng)加快施工進(jìn)度，2021年5月，項(xiàng)目部工程技術(shù)部編制了《南錨碇沉井接高下沉補(bǔ)充專(zhuān)項(xiàng)施工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“補(bǔ)充方案”），調(diào)整修改沉井第七～八節(jié)接高為4m高全斷面一次性澆筑，第九節(jié)接高為7m高全斷面一次性接高，其中，第九節(jié)鋼筋節(jié)段為7m一次性安裝，模板自下而上分兩層安裝，第一層安裝高度4m，第二層安裝高度3m，混凝土為7m一次性分層對(duì)稱(chēng)澆筑。增加了在模板內(nèi)外側(cè)設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架，模板安裝完成并用纜風(fēng)繩固定后，才能拆除內(nèi)部勁性骨架等安全保證措施。2021年5月20日，中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意該補(bǔ)充方案，6月10日?qǐng)?bào)大橋建設(shè)指揮部備案。
經(jīng)查，補(bǔ)充方案編制完成后，項(xiàng)目部未重新組織專(zhuān)家論證。至事故發(fā)生前，項(xiàng)目部未將補(bǔ)充方案正式下達(dá)生產(chǎn)管理部、安全管理部等部門(mén)和施工隊(duì)伍，僅將其主要內(nèi)容在生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上進(jìn)行過(guò)口頭傳達(dá)；中鐵大橋監(jiān)理公司也未將補(bǔ)充方案正式下達(dá)安全副總監(jiān)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理等人員，僅口頭通知監(jiān)理員補(bǔ)充方案變更內(nèi)容，修改監(jiān)理細(xì)則。
2.第九節(jié)接高施工安全措施落實(shí)情況。沉井第九節(jié)接高工藝流程為：鋼筋集中配送中心預(yù)制鋼筋節(jié)段，運(yùn)輸至施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行整體吊裝，鋼筋節(jié)段內(nèi)部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節(jié)預(yù)埋的鋼板焊接連接，鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井第八節(jié)預(yù)留外露鋼筋進(jìn)行綁扎搭接連接，部分焊接連接。模板分兩層安裝完畢后，內(nèi)外側(cè)模板設(shè)置纜風(fēng)繩進(jìn)行固定，纜風(fēng)繩間距為5.4m；內(nèi)側(cè)模板采用型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距為10.8m；內(nèi)側(cè)模板底部設(shè)置限位型鋼。模板安裝、固定完畢后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，驗(yàn)收通過(guò)后拆除勁性骨架。
經(jīng)查，按照施工任務(wù)單，6月22日夜班將完成沉井第九節(jié)所有模板安裝任務(wù)，但直至事故發(fā)生，項(xiàng)目部還未明確設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的具體方式和固定部位，已安裝的內(nèi)側(cè)模板底部也均未設(shè)置限位型鋼進(jìn)行固定。
圖4??用于固定模板的間距為5.4m的內(nèi)外纜風(fēng)繩
圖5?用于固定模板的間距為10.8m的型鋼桁架
3.勁性骨架制作變更情況。項(xiàng)目部編制的《南錨碇沉井接高下沉專(zhuān)項(xiàng)施工方案》及補(bǔ)充方案，附有勁性骨架模型圖和受力計(jì)算結(jié)果，兩份施工方案及項(xiàng)目部交給鋼筋集中配送中心的《勁性骨架圖紙》均顯示，每個(gè)鋼筋節(jié)段勁性骨架包含12根斜腹桿和3層水平聯(lián)系桿。
圖6??勁性骨架模型圖
經(jīng)查，生產(chǎn)管理部在征得項(xiàng)目總工梁某達(dá)同意后，確認(rèn)預(yù)制出廠的勁性骨架只保留頂部2根斜腹桿，桁架片內(nèi)未設(shè)置斜腹桿（第二～八節(jié)未做無(wú)斜腹桿情況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗(yàn)算，第九節(jié)由工程技術(shù)部做了無(wú)斜腹桿、不拆除勁性骨架情況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗(yàn)算）。此外，為便于鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井上一節(jié)預(yù)留鋼筋連接，第二～九節(jié)勁性骨架在安裝前均割除了下層水平聯(lián)系桿，沉井每側(cè)不規(guī)則鋼筋節(jié)段內(nèi)也未制作安裝勁性骨架，均與勁性骨架設(shè)計(jì)圖紙不符。
經(jīng)專(zhuān)家組分析，勁性骨架桁架片內(nèi)不設(shè)斜腹桿和水平聯(lián)系桿，會(huì)較大降低勁性骨架的面外側(cè)向剛度，導(dǎo)致其抵抗風(fēng)荷載等面外水平力的能力較弱。
（二）項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管情況
2019年11月27日，省交通綜合執(zhí)法局受理龍?zhí)哆^(guò)江通道工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)，明確“自建設(shè)單位辦理完成施工許可手續(xù)之日起，至工程竣工驗(yàn)收完成之日止，依法開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)督管理工作”，同時(shí)實(shí)施對(duì)該項(xiàng)目安全監(jiān)督管理。2020、2021年均制定了包含該項(xiàng)目在內(nèi)的交通工程執(zhí)法監(jiān)督工作任務(wù)，2021年明確對(duì)該項(xiàng)目每季度開(kāi)展1次綜合督查或?qū)ｍ?xiàng)督查。
自實(shí)施監(jiān)督以來(lái)，該局共對(duì)南錨碇工程開(kāi)展質(zhì)量安全監(jiān)督檢查7次，向大橋建設(shè)指揮部下達(dá)檢查（抽查）意見(jiàn)書(shū)（函）7份，要求整改問(wèn)題隱患48項(xiàng)，涉及到安全生產(chǎn)的隱患，主要為安全生產(chǎn)責(zé)任制、施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施、隱患排查治理臺(tái)賬資料等方面。
（三）當(dāng)日天氣等情況
據(jù)事發(fā)地附近的龍?zhí)督值雷詣?dòng)氣象觀測(cè)站數(shù)據(jù)顯示，事故當(dāng)天14時(shí)至15時(shí)無(wú)降水，風(fēng)向東南風(fēng)，14時(shí)28分出現(xiàn)極大風(fēng)速4.5m/s（3級(jí)）。另?yè)?jù)調(diào)查，事故當(dāng)天未發(fā)生地震，未發(fā)現(xiàn)人為故意破壞行為。
四、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2021年6月12日上午，項(xiàng)目部召開(kāi)生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，布置南錨碇沉井第九節(jié)接高施工任務(wù)，項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理、總工、副經(jīng)理、安全總監(jiān)，工程技術(shù)部、生產(chǎn)管理部、安全管理部、質(zhì)量環(huán)保部等部門(mén)負(fù)責(zé)人及施工隊(duì)伍現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。來(lái)安華新公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳某文和江蘇瀚盛公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人葉某峰在會(huì)上提出，是否能不拆除勁性骨架直接澆筑混凝土，項(xiàng)目部未予明確答復(fù)。
6月13日，開(kāi)始沉井第九節(jié)接高鋼筋模板安裝施工。
6月20日，沉井第九節(jié)鋼筋節(jié)段已全部安裝到位，模板安裝完成約44%。6月21日下午，來(lái)安華新公司陳某文安排施工，鋼筋班組自北向西拆除已安裝模板作業(yè)區(qū)域內(nèi)的勁性骨架，此時(shí)，模板未閉合，纜風(fēng)繩和型鋼桁架等模板固定措施也沒(méi)有安裝。（據(jù)事故后勘察，沉井西側(cè)約65m長(zhǎng)度范圍的7個(gè)鋼筋節(jié)段、從西北角起北側(cè)約28m長(zhǎng)度范圍的3個(gè)鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿均被割除，從西北角起西側(cè)約39m長(zhǎng)度范圍內(nèi)的勁性骨架水平聯(lián)系桿被拆除。）
圖7??南錨碇沉井現(xiàn)場(chǎng)航拍圖
6月22日，項(xiàng)目部下達(dá)的工作任務(wù)為模板安裝、加固和頂面鋼筋綁扎。中午下班前，第九節(jié)模板安裝完成約80%，來(lái)安華新公司負(fù)責(zé)的南側(cè)半幅、北側(cè)半幅模板已全部安裝到位，西側(cè)還剩16塊模板未安裝。下午14時(shí)左右工人進(jìn)場(chǎng)施工，在西側(cè)施工場(chǎng)地，按照來(lái)安華新公司陳某文安排，秦某才組織木工班組8人，在第九節(jié)作業(yè)平臺(tái)安裝模板和走道板；謝某高組織鋼筋班組10人，在第九節(jié)作業(yè)平臺(tái)和鋼筋節(jié)段內(nèi)綁扎鋼筋、穿模板拉桿和拆勁性骨架水平桿；信號(hào)司索工王某奎在最上層作業(yè)平臺(tái)指揮工地西側(cè)塔吊。約14時(shí)24分，王某奎指揮塔吊司機(jī)將一塊4m高模板吊到鋼筋節(jié)段外側(cè)靠西南端位置，模板就位后，作業(yè)平臺(tái)上的工人用螺栓緊固。約14時(shí)35分，井壁西側(cè)模板系統(tǒng)中部偏北處率先出現(xiàn)失穩(wěn)，瞬間向外傾覆坍塌，帶動(dòng)南北兩側(cè)模板整體向井孔內(nèi)傾覆，并將靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過(guò)程持續(xù)約15秒。共有15名工人（來(lái)安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）隨坍塌的模板體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模板和鋼筋節(jié)段中。
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圖8??西側(cè)模板坍塌前后對(duì)比圖
???（二）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
?? 事故導(dǎo)致3人高墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節(jié)西側(cè)、南側(cè)、北側(cè)已安裝模板及鋼筋節(jié)段整體傾覆坍塌，直接經(jīng)濟(jì)損失約958萬(wàn)元。（傷亡人員情況見(jiàn)附件）
圖9??沉井第九節(jié)作業(yè)人員位置圖
（三）事故信息接報(bào)及應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即向項(xiàng)目部報(bào)告情況，約14時(shí)50分，項(xiàng)目部管理人員相繼撥打120、110、119電話報(bào)警和求助，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。110指揮中心立即將接警信息通知應(yīng)急、消防、衛(wèi)健等部門(mén)。市應(yīng)急局指揮中心分別向市委、市政府、省應(yīng)急廳值班室報(bào)告事故信息。省政府常務(wù)副省長(zhǎng)樊金龍、副省長(zhǎng)胡廣杰、副秘書(shū)長(zhǎng)張葉飛、南京市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)常和平等省市領(lǐng)導(dǎo)，省市應(yīng)急、交通、公安、衛(wèi)健、消防等部門(mén)負(fù)責(zé)人和棲霞區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮調(diào)度，全力組織開(kāi)展救援和善后工作。15時(shí)12分，市消防救援支隊(duì)指揮中心調(diào)集龍?zhí)秾?zhuān)職隊(duì)、特勤大隊(duì)，出動(dòng)7輛消防車(chē)、38名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援處置。17時(shí)52分，最后一名被困人員胡某凱獲救，傷者分別送至省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時(shí)左右，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜索及人員清點(diǎn)，無(wú)其他被困人員，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。本次事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置總體及時(shí)有效，科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。
事故發(fā)生后，省委常委、南京市委書(shū)記韓立明立即調(diào)度事故應(yīng)急處置及醫(yī)療救治情況。市委副書(shū)記、代市長(zhǎng)夏心旻，常務(wù)副市長(zhǎng)楊學(xué)鵬等市領(lǐng)導(dǎo)趕赴醫(yī)院看望傷者，部署救治工作，并批示要求深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)全市建設(shè)工程進(jìn)行安全隱患大排查大整治，確保不發(fā)生類(lèi)似事故。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
沉井第九節(jié)鋼筋模板安裝施工，在未設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的情況下，提前割斷沉井西側(cè)（約65m長(zhǎng)度范圍內(nèi)）和北側(cè)（約28m長(zhǎng)度范圍內(nèi)）鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿，造成西側(cè)長(zhǎng)73m、高7m的模板和鋼筋節(jié)段平面外穩(wěn)固性嚴(yán)重不足，在當(dāng)時(shí)水平風(fēng)荷載（東南向陣風(fēng)與坍塌方向一致)與偏心荷載（懸挑操作平臺(tái)作業(yè)人員荷載）的作用下，發(fā)生順風(fēng)向先西側(cè)向外、后連帶南北側(cè)向內(nèi)的整體傾覆坍塌。
（二）間接原因
?? 1.中交二公局二公司
（1）關(guān)鍵工序監(jiān)管失控。施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，項(xiàng)目部未按規(guī)定將安全技術(shù)措施落實(shí)過(guò)程的工序次序納入管理范圍，導(dǎo)致設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業(yè)次序顛倒。未落實(shí)對(duì)勞務(wù)單位的安全管理責(zé)任，未排查、制止勞務(wù)單位大面積割除、拆卸勁性骨架結(jié)構(gòu)等“破壞高大模板穩(wěn)定性”的違章行為，致使模板系統(tǒng)失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)危害持續(xù)加劇。
（2）安全技術(shù)措施未有效落實(shí)。項(xiàng)目部在施工過(guò)程中，片面節(jié)約成本，盲目提速增效，未經(jīng)安全穩(wěn)定性建模計(jì)算，將發(fā)揮結(jié)構(gòu)支撐重要作用的勁性骨架拆除循環(huán)使用，缺乏科學(xué)依據(jù)和系統(tǒng)性論證。變更施工方案后，對(duì)明顯增大的安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有重視，未對(duì)設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架等模板固定措施的有效性進(jìn)行論證，未根據(jù)施工現(xiàn)狀調(diào)整完善相關(guān)安全技術(shù)措施。直至事故發(fā)生前，項(xiàng)目部還未明確纜風(fēng)繩、型鋼桁架的具體設(shè)置方式，也未開(kāi)展前期準(zhǔn)備工作。
（3）未按施工方案組織施工。現(xiàn)場(chǎng)施工無(wú)章可循，制定補(bǔ)充方案后和開(kāi)工前，項(xiàng)目部均未按規(guī)定向生產(chǎn)部門(mén)、安全管理部門(mén)、各級(jí)施工隊(duì)伍、作業(yè)班組人員進(jìn)行分層級(jí)、全員安全技術(shù)交底，口頭交底內(nèi)容缺少對(duì)變更工序的解釋說(shuō)明，也無(wú)重點(diǎn)部位、節(jié)點(diǎn)細(xì)化操作規(guī)程，內(nèi)容缺乏針對(duì)性和操作性。未按施工方案和設(shè)計(jì)圖紙加工制作勁性骨架，隨意削減構(gòu)件材料，偷工減料。對(duì)沉井采用裝配式預(yù)制鋼筋節(jié)段安裝新工藝，未按規(guī)定對(duì)勞務(wù)單位進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
（4）對(duì)施工安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠。項(xiàng)目部對(duì)于高7m的片狀鋼筋網(wǎng)及多塊鋼模組拼而成的鋼大模板（含外作業(yè)平臺(tái)）整體抗傾覆穩(wěn)定性重視不足。沉井第九節(jié)與前八節(jié)相比，井壁高7m且內(nèi)部區(qū)域無(wú)“井”字形隔墻，施工風(fēng)險(xiǎn)驟增，但第九節(jié)施工依然延續(xù)了之前施工做法，未按規(guī)定對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估和動(dòng)態(tài)管控。對(duì)單側(cè)7m高大模板體系的各塊小模板豎向小龍骨不連續(xù)，雙槽鋼圍檁端面間未用螺栓連接，導(dǎo)致板塊上下和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問(wèn)題，沒(méi)有采取相應(yīng)的安全措施。
（5）施工方案編制存在嚴(yán)重疏漏。項(xiàng)目部對(duì)危大工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案變更“內(nèi)控”標(biāo)準(zhǔn)不高，未按規(guī)定組織專(zhuān)家論證，未重新履行報(bào)中交二公局審查流程。編制補(bǔ)充方案缺乏操作性，沒(méi)有配套制定安裝模板纜風(fēng)繩、型鋼桁架等關(guān)鍵工序工藝流程、作業(yè)次序規(guī)定，以及內(nèi)模底部型鋼固定、多塊模板拼接的水平和垂直拼縫加強(qiáng)等關(guān)鍵部位的構(gòu)造施工詳圖。
（6）項(xiàng)目部管理體系混亂。項(xiàng)目部未履行投標(biāo)承諾，未按規(guī)定和投標(biāo)文件配備項(xiàng)目管理人員，未經(jīng)建設(shè)單位批準(zhǔn)，更換項(xiàng)目總工、安全總監(jiān)、工程技術(shù)部負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵崗位人員，任命不滿足招標(biāo)要求資質(zhì)的人員實(shí)際負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工組織，默許中標(biāo)管理人員不到崗履責(zé)。
2.來(lái)安華新公司
安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未按照專(zhuān)項(xiàng)施工方案和安全操作規(guī)程施工，在沒(méi)有設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的情況下，提前拆除起支撐作用的勁性骨架，導(dǎo)致鋼筋模板穩(wěn)固體系失效。未按規(guī)定開(kāi)展班組安全教育，對(duì)作業(yè)人員違反作業(yè)工序，長(zhǎng)時(shí)間違章行為不予制止。安排無(wú)特種作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行切割、電焊作業(yè)。
3.中鐵大橋監(jiān)理公司
（1）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。總監(jiān)辦未針對(duì)危大工程施工變化，有針對(duì)性加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作，對(duì)施工單位落實(shí)施工方案安全保證措施情況監(jiān)督檢查不力。未按規(guī)定開(kāi)展日常巡視，從沉井第七節(jié)接高施工開(kāi)始，無(wú)視現(xiàn)場(chǎng)施工方式與原方案不一致，巡視檢查走過(guò)場(chǎng)。對(duì)勞務(wù)單位在未落實(shí)安全保證措施情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止。對(duì)施工單位安全技術(shù)交底不清、項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、擅自更換項(xiàng)目關(guān)鍵崗位人員、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等問(wèn)題監(jiān)理不到位。
（2）專(zhuān)項(xiàng)施工方案審查不嚴(yán)。在審查危大工程補(bǔ)充專(zhuān)項(xiàng)施工方案中，忽視工藝變更帶來(lái)的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未評(píng)估補(bǔ)充方案的可行性和安全性，對(duì)補(bǔ)充方案未經(jīng)專(zhuān)家論證、安全保證措施缺乏操作性等問(wèn)題未盡審查義務(wù)。
（3）安全監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位。未按規(guī)定配備現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員，2名現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師均未取得交通運(yùn)輸部門(mén)頒發(fā)的資質(zhì)證書(shū)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理不力，未發(fā)現(xiàn)和糾正總監(jiān)辦未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，監(jiān)理細(xì)則照搬照抄施工方案、不細(xì)化等問(wèn)題，致使監(jiān)理人員對(duì)施工工藝變更等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)失察失管,重大隱患未能得到有效治理。
4.省交建局
現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不夠到位，對(duì)施工單位落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和監(jiān)理單位履行監(jiān)理責(zé)任的情況督查不力。對(duì)危大工程安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促項(xiàng)目部對(duì)補(bǔ)充方案進(jìn)行論證，對(duì)危大工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案落實(shí)情況巡查檢查不夠到位。
5.省交通綜合執(zhí)法局
未全面落實(shí)安全生產(chǎn)三年專(zhuān)項(xiàng)整治強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法的要求，未根據(jù)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)實(shí)際，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的工程節(jié)點(diǎn)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地加大監(jiān)管執(zhí)法力度。未嚴(yán)格按規(guī)定將重大安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督抽查納入安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)相關(guān)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為未采取懲處措施。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故是一起嚴(yán)重違反施工次序，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員
1.林某明，項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，對(duì)項(xiàng)目施工和現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)施工方案變化的安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠、研判不足，對(duì)沉井第九節(jié)接高施工工序管理失控。未按規(guī)定組織安全教育和技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)人員違反工序割除勁性骨架未落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.陳某文，來(lái)安華新公司施工段現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未按照專(zhuān)項(xiàng)施工方案、安全教育和技術(shù)交底要求，違反施工次序，違規(guī)安排工人提前割除勁性骨架，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.梁某達(dá)，項(xiàng)目部總工程師，對(duì)沉井第九節(jié)接高施工安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，辨識(shí)不清，組織編制的施工方案安全保證措施缺乏操作性，變更施工方案未經(jīng)專(zhuān)家論證，且未報(bào)中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經(jīng)有效驗(yàn)算。未按規(guī)定組織開(kāi)展對(duì)鋼筋模板安裝、勁性骨架拆除等關(guān)鍵工序、環(huán)節(jié)的技術(shù)交底，對(duì)施工方案在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施過(guò)程中的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4.楊某鋒，中鐵大橋監(jiān)理公司副總監(jiān)理工程師，分管南錨碇工程質(zhì)量監(jiān)理工作，未按規(guī)定履行專(zhuān)項(xiàng)施工方案審核手續(xù)，對(duì)補(bǔ)充方案未經(jīng)專(zhuān)家論證、安全保證措施缺乏操作性等問(wèn)題未盡審查職責(zé)。未按監(jiān)理規(guī)范、監(jiān)理職責(zé)進(jìn)行監(jiān)理，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底，未指導(dǎo)督促監(jiān)理人員執(zhí)行修改后的監(jiān)理細(xì)則，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)巡視不力的問(wèn)題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（二）建議問(wèn)責(zé)的單位和人員
對(duì)于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)單位及人員履職不到位等問(wèn)題線索及相關(guān)材料，商請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委移送有權(quán)處理單位，按照干部管理權(quán)限予以追責(zé)問(wèn)責(zé)。
（三）建議給予行政處罰的單位和人員
1.中交二公局二公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，對(duì)沉井第九節(jié)接高施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)不力，放任勞務(wù)隊(duì)伍違章作業(yè)，對(duì)大面積提前拆除勁性骨架的違規(guī)行為監(jiān)管缺位。編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案內(nèi)容不完善，變更施工方案程序不完備，組織安全技術(shù)交底不細(xì)致，對(duì)方案實(shí)施的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定給予行政處罰。
2.中鐵大橋監(jiān)理公司，現(xiàn)場(chǎng)巡檢不力，未按要求對(duì)施工方案安全保證措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)施工單位違規(guī)行為和安全隱患沒(méi)有及時(shí)監(jiān)督整改。未嚴(yán)格審查施工方案變更，未督促項(xiàng)目部開(kāi)展專(zhuān)家論證和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。未針對(duì)工藝變化調(diào)整加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作，未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定給予行政處罰。
3.來(lái)安華新公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未按照專(zhuān)項(xiàng)施工方案施工，未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)班組人員嚴(yán)重違章行為未采取安全管理措施加以制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由交通運(yùn)輸部門(mén)對(duì)其安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員持證上崗方面的違法行為給予行政處罰。
4.馬某勇，中交二公局二公司董事長(zhǎng)，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局按照干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予行政處罰。
5.田某，中交二公局二公司總經(jīng)理，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局按照干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予行政處罰。
（四）對(duì)其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
1.中交二公局：未履行中標(biāo)單位職責(zé)，將南錨碇工程指定由下屬公司中交二公局二公司施工，對(duì)中交二公局二公司及項(xiàng)目部施工管理混亂、嚴(yán)重違規(guī)作業(yè)等問(wèn)題失察失管，建議由中國(guó)交建集團(tuán)對(duì)其進(jìn)行問(wèn)責(zé)懲戒。
2.省交建局：對(duì)施工、監(jiān)理單位落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)檢查不夠到位，未有效督促項(xiàng)目部針對(duì)方案變更開(kāi)展專(zhuān)家論證和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全保證措施；未認(rèn)真督促總監(jiān)辦針對(duì)方案變更加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由省交通運(yùn)輸廳對(duì)其進(jìn)行約談，由其對(duì)大橋建設(shè)指揮部相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)懲戒。
3.省交通綜合執(zhí)法局：對(duì)項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法不夠到位，未有效落實(shí)對(duì)危大工程重大風(fēng)險(xiǎn)管控情況的監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由省交通運(yùn)輸廳對(duì)其進(jìn)行約談，由其對(duì)交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)懲戒。
4.先某權(quán)，項(xiàng)目部經(jīng)理，中交二公局二公司副總經(jīng)理，長(zhǎng)期未在崗履行項(xiàng)目安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
5.張某輝，項(xiàng)目部副經(jīng)理，對(duì)項(xiàng)目部生產(chǎn)總負(fù)責(zé)，未落實(shí)“管生產(chǎn)必須管安全”，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)施工方案只簽字不審核，未按專(zhuān)項(xiàng)施工方案組織施工。未督促、指導(dǎo)生產(chǎn)管理部對(duì)作業(yè)班組開(kāi)展施工技術(shù)交底和安全技術(shù)交底，對(duì)分管部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位的問(wèn)題失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
6.羅某斌，項(xiàng)目部安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，對(duì)安全技術(shù)交底不清、現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)割除勁性骨架、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等問(wèn)題監(jiān)督不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
7.王某民，項(xiàng)目部生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)，對(duì)本部門(mén)人員檢查生產(chǎn)過(guò)程安全保證措施落實(shí)情況督促、指導(dǎo)不力，未按規(guī)定組織施工技術(shù)交底和安全技術(shù)交底，未落實(shí)施工方案在現(xiàn)場(chǎng)有效執(zhí)行，未采取有效措施加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)重大風(fēng)險(xiǎn)管控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
8.耿某云，項(xiàng)目部工程技術(shù)部部長(zhǎng)，編制施工方案安全保證措施不細(xì)化，缺乏操作性，變更專(zhuān)項(xiàng)施工方案沒(méi)有根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際進(jìn)行驗(yàn)算，沒(méi)有組織專(zhuān)家論證。未按規(guī)定編制安全技術(shù)交底內(nèi)容，未向生產(chǎn)管理、安全管理等部門(mén)進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
9.蘇某，項(xiàng)目部生產(chǎn)管理部技術(shù)員，對(duì)作業(yè)班組施工技術(shù)交底、安全技術(shù)交底內(nèi)容不詳細(xì)，未按規(guī)定檢查專(zhuān)項(xiàng)施工方案安全保證措施落實(shí)情況，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)割除勁性骨架的隱患未能及時(shí)指出并制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
10.王某堂，中鐵大橋監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師，安全監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位，未按規(guī)定審查危大工程補(bǔ)充專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員履職不力、監(jiān)理人員配備不符合要求等問(wèn)題監(jiān)督、檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。
11.陳某華，中鐵大橋監(jiān)理公司安全副總監(jiān)理工程師，分管南錨碇工程安全監(jiān)理工作。安全監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間存在的事故隱患未及時(shí)制止并提出整改意見(jiàn)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未按規(guī)定履職的情況監(jiān)督、檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。
12.劉某，中鐵大橋監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)巡檢不力，對(duì)施工單位未按專(zhuān)項(xiàng)施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等安全措施未落實(shí)情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
13.黃某，中鐵大橋監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)巡檢不力，對(duì)施工單位未按專(zhuān)項(xiàng)施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等安全措施未落實(shí)情況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未采取措施制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司按照安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。
七、事故主要教訓(xùn)
（一）重生產(chǎn)輕安全，底線思維缺失
相關(guān)參建單位沒(méi)有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，沒(méi)有堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線，抓安全生產(chǎn)工作重部署輕落實(shí)，重制度輕執(zhí)行，重臺(tái)賬輕現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)施工方案變更后安全風(fēng)險(xiǎn)較原方案明顯增大，建設(shè)方、總承包方、監(jiān)理方均未按照規(guī)范要求重新進(jìn)行辨識(shí)，在方案系統(tǒng)性論證、安全技術(shù)措施的有效性等方面，沒(méi)有提出任何調(diào)整和改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)日常安全監(jiān)管?chē)?yán)重不足。施工單位作為中央企業(yè)，對(duì)安全生產(chǎn)工作的極端重要性認(rèn)識(shí)不到位，沒(méi)有認(rèn)真貫徹落實(shí)“三管三必須”要求，安全風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)不強(qiáng)，安全責(zé)任傳遞逐級(jí)衰減，對(duì)作業(yè)隊(duì)伍管理“寬松軟”，企業(yè)發(fā)展與安全管理不同步，導(dǎo)致重大事故隱患沒(méi)有及時(shí)消除。
（二）主體責(zé)任不落實(shí)，肆意違規(guī)作業(yè)
相關(guān)參建單位全員全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，關(guān)鍵崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任缺失，安全要求與生產(chǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)重脫節(jié)。對(duì)高大模板施工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、措施不力，沒(méi)有充分吸取近年來(lái)同類(lèi)事故教訓(xùn)，對(duì)鋼筋模板施工安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏動(dòng)態(tài)辨識(shí)防控，對(duì)模板固定措施、防風(fēng)措施考慮不全。專(zhuān)項(xiàng)施工方案本應(yīng)為施工根本遵循，但該項(xiàng)目組織施工沒(méi)有遵照施工方案，而是按照項(xiàng)目負(fù)責(zé)人“腦子里”另一套“既省時(shí)又省錢(qián)”的方案在執(zhí)行，冒險(xiǎn)蠻干，至事故發(fā)生后，項(xiàng)目部才拿出書(shū)面補(bǔ)充方案，要求相關(guān)人員熟悉內(nèi)容。項(xiàng)目管理人員對(duì)作業(yè)工序把關(guān)不嚴(yán)格，檢查不到位，勞務(wù)隊(duì)伍主要根據(jù)工程進(jìn)度要求，憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)分配任務(wù)、開(kāi)展作業(yè)，“有什么活、干什么活”，“能快則快、能省則省”，肆意違規(guī)作業(yè)。
（三）職責(zé)認(rèn)知不足，監(jiān)管執(zhí)法缺位
交通行業(yè)監(jiān)管部門(mén)受理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)后，主要圍繞施工單位質(zhì)量責(zé)任落實(shí)情況和工程實(shí)體質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)督檢查。在日常監(jiān)管過(guò)程中，也更多的是從質(zhì)量管理、工藝環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及隱患排查治理臺(tái)賬資料等方面檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出整改要求，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件落實(shí)情況和重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查少。特別是在江蘇省安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治一年“小灶”和三年“大灶”期間，相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)未有效落實(shí)《省安委會(huì)關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管執(zhí)法的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇安〔2020〕15號(hào)）要求，對(duì)《安全生產(chǎn)法》賦予的安全生產(chǎn)行政處罰事項(xiàng)很少使用，暴露出有關(guān)部門(mén)對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)還不能執(zhí)行到位，失之于寬、失之于軟，通過(guò)嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法有效防范遏制事故的作用還不明顯。
（四）風(fēng)險(xiǎn)管控不力，管理規(guī)范滯后
目前，部分交通工程施工企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)還相對(duì)淡薄，加之項(xiàng)目建設(shè)跨度時(shí)間長(zhǎng)、施工難度大、參建單位和施工人員綜合素質(zhì)參差不齊等因素影響，很多施工企業(yè)會(huì)忽視現(xiàn)場(chǎng)施工各個(gè)環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素，重大危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)辨識(shí)評(píng)估不能有效開(kāi)展，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)面臨嚴(yán)重的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。此外，隨著交通建設(shè)行業(yè)不斷發(fā)展，相關(guān)法規(guī)制度已不能滿足現(xiàn)實(shí)需要，如對(duì)涉危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工管理，需要參照建設(shè)部門(mén)頒布的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，危大工程目錄范圍不夠細(xì)化，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)施工方案變更缺少程序性規(guī)定，只要求在“必要時(shí)”組織專(zhuān)家論證、審核，給施工單位預(yù)留較大自由空間和不安全因素。
八、事故防范和整改措施
（一）提高政治站位，強(qiáng)化安全發(fā)展理念和底線思維
相關(guān)單位要持續(xù)深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，自覺(jué)提高政治站位，強(qiáng)化底線思維，牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)要求，切實(shí)把防控化解交通工程領(lǐng)域系統(tǒng)性重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在突出位置。在寧中央企業(yè)要充分發(fā)揮模范帶頭和表率作用，切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的政治責(zé)任，確保領(lǐng)導(dǎo)班子成員落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，形成更加完備的安全生產(chǎn)制度體系。全面開(kāi)展交通工程領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隱患治理體系建設(shè)，實(shí)行紅橙黃藍(lán)分級(jí)分類(lèi)管控和“一企一策”“一橋一策”“一工程一措施”治理整頓，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)和本質(zhì)安全水平提升。創(chuàng)新安全生產(chǎn)管理方式和技術(shù)，解決安全生產(chǎn)難題，并通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理、技術(shù)水平的進(jìn)步。
（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，擰緊安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條
相關(guān)單位要進(jìn)一步強(qiáng)化源頭治理、精準(zhǔn)治理、系統(tǒng)治理，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格執(zhí)行《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（交通運(yùn)輸部令第25號(hào)），實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)全員參與和全過(guò)程管理。建設(shè)單位要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目各層級(jí)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴(yán)格危大工程安全管控流程。總承包單位要加強(qiáng)危大工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案編制內(nèi)審、安全交底、施工監(jiān)測(cè)和安全巡視，對(duì)承擔(dān)的建設(shè)工程加強(qiáng)定期和專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，督促落實(shí)隱患排查整改；要按相關(guān)規(guī)范配備項(xiàng)目管理人員，強(qiáng)化項(xiàng)目管理人員履職情況檢查考核，規(guī)范開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，提高三級(jí)交底質(zhì)量，提高高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)交底頻次，加強(qiáng)施工人員對(duì)施工工藝、流程和風(fēng)險(xiǎn)后果的理解和認(rèn)知；要強(qiáng)化關(guān)鍵工序作業(yè)許可管控，杜絕隨意動(dòng)火切割關(guān)鍵構(gòu)件等行為發(fā)生；要督促作業(yè)班組加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查整改，嚴(yán)格執(zhí)行施工方案和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁違章指揮、盲目施工。監(jiān)理單位要嚴(yán)格危大工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案審查，規(guī)范配備建設(shè)工程監(jiān)理人員，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員履職情況監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)危大工程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，對(duì)監(jiān)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患嚴(yán)格督促施工單位整改，切實(shí)杜絕監(jiān)理工作流于形式。
（三）嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，提升安全生產(chǎn)法治保障水平
相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律規(guī)定，完善監(jiān)管流程，推動(dòng)落實(shí)對(duì)高危行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)巡檢、抽檢、互檢等執(zhí)法檢查全覆蓋，消除監(jiān)管盲區(qū)，防范和遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。要根據(jù)本行業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)，科學(xué)編制執(zhí)法計(jì)劃和方案，組織開(kāi)展交通工程安全生產(chǎn)排查整治行動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)參建單位監(jiān)督管理，堅(jiān)決查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，重大風(fēng)險(xiǎn)隱患一抓到底、徹底解決，嚴(yán)防漏管失控引發(fā)事故。強(qiáng)化法治措施，加快落實(shí)新《安全生產(chǎn)法》《刑法修正案（十一）》，從嚴(yán)從速有效移送涉嫌犯罪行為，舉一反三警示教育，切實(shí)糾正違規(guī)違章現(xiàn)象，消除事故隱患。加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管力量建設(shè)，健全安全生產(chǎn)執(zhí)法機(jī)制，研究制定交通工程安全監(jiān)督檢查導(dǎo)則，實(shí)現(xiàn)高效執(zhí)法檢查。
（四）推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范修訂，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)全過(guò)程管控
相關(guān)單位要立足交通行業(yè)管理新形勢(shì)和交通工程建設(shè)實(shí)際，推動(dòng)促進(jìn)交通工程行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)水平提升和政策措施落地落實(shí)，深入貫徹落實(shí)《公路水路行業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理暫行辦法》，建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。推動(dòng)交通建設(shè)領(lǐng)域地方性法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度建設(shè)，參照建筑施工行業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)做法，適時(shí)提高交通施工安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，明確交通建設(shè)領(lǐng)域危大工程范圍和監(jiān)管程序，規(guī)范關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)項(xiàng)目及各環(huán)節(jié)、各工序的標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，細(xì)化參建單位安全生產(chǎn)職責(zé)。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息化、智能化等手段，實(shí)施全過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)清單化精準(zhǔn)管控，提高施工安全整體預(yù)控能力和水平，構(gòu)建交通行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理新格局，推動(dòng)行業(yè)治理能力提升。
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龍?zhí)堕L(zhǎng)江大橋南錨碇工程“6.22”沉井模板坍塌事故調(diào)查組
????????????????????????2021年12月28日